중림종합사회복지관 프로그램 신청서(아동·청소년)
아동 · 청소년	성 명			생년월일					성 별	남 · 여
	주 소								연 락 처
	학 교		학교 학년 반
보호자	성 명			관 계					연 락 처
보호구분			□일반수급 □조건부수급 □차상위 □법정저소득 □일반저소득 □기타
세대유형			□독거노인 □노인세대 □중장년 □한부모세대(모자/부자) □조손세대 □부모자녀세대 □소년소녀가장 □장애인세대 □기타( )
가족사항			이름		관계			생년월일			비고
신청 프로그램			스위트패밀리
신청경로			□ 홍보지(장소 : )					□ 프로그램 안내 문자
			□ 인터넷					□ 가족/친구/지인/기관 소개
			□ 기타( )
비 고 (이용 희망 프로그램 등)
본인은 중림종합사회복지관에서 실시하는 프로그램에 참여하고자 본 신청서를 제출하오며, 아래 사항을 준수할 것을 서약합니다. - 아 래 - 1. 프로그램 진행 및 내용에 대한 규칙 및 준수사항을 잘 지키겠습니다. 2. 개인사정으로 인해 불참하게 될 경우 대리인 참석은 불가합니다. 3. 안전사고 예방을 위한 직원의 지시사항을 준수하며, 본인의 부주의로 인한 사고 발생 시에는 모든 책임을 감수하겠습니다. 4. 본 프로그램 이용 중 발생한 상해에 대해서는 본 기관이 가입한 보험의 적용범위 내에서만 보상이 가능하며, 그 이외 범위에 대해서는 책임 지지 않습니다. 년 월 일 신청인(보호자) (인)

개인정보수집∙이용∙제공 동의서

인적사항

성 명		생년월일

2. 기본 개인정보 수집∙이용

중림종합사회복지관에서는 개인정보 보호 『제3조 2항의 개인정보 보호의 원칙』에 따라 개인정보 동의를 받고자 합니다.

개인정보 수집∙이용 목적	회원가입 및 관리(프로그램 이용에 대한 안내)
수집하는 개인정보 항목	○필수정보 : 성명, 전화번호, 생년월일, 주소, 성별 □ 동의 □ 동의하지 않음 ○선택정보 : e-mail, 최종학력, 참여 프로그램, 교육신청 이유, 대상구분, 참여경로 등 ※필수정보 미입력 시 회원가입 불가 □ 동의 □ 동의하지 않음
개인정보 보유기간	회원 가입일로부터 개인정보 삭제 요청 시 까지 보유하며, 삭제 요청 시 본 복지관은 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부 할 수 있으며, 위 항목 동의 거부 시 회원가입이 불가합니다.
본인은 개인정보보호법 제 15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의 □ 동의하지 않음

3. 개인정보 제3자 동의

개인정보 수집∙이용 목적	보건복지부 사회복지시설정보시스템, 강사, 홍보(온라인, 오프라인)
수집하는 개인정보 항목	○필수정보 : 성명, 전화번호, 생년월일, 주소, 성별 □ 동의 □ 동의하지 않음 ※필수정보 미입력 시 회원가입 불가 ○선택정보 : e-mail, 최종학력, 참여 프로그램, 교육신청 이유, 대상구분, 참여경로 등 □ 동의 □ 동의하지 않음 ○홈페이지, SNS, 소식지, 기타 홍보물 □ 동의 □ 동의하지 않음
개인정보 보유기간	회원 가입일로부터 개인정보 삭제 요청 시 까지 보유하며, 삭제 요청 시 본 복지관은 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부 할 수 있으며, 위 항목 동의 거부 시 회원가입이 불가합니다.
본인은 개인정보보호법 제 15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의 □ 동의하지 않음

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

위의 사실을 담당자(사회복지사 또는 강사)에게 설명을 들었으며,

이상의 사실을 확인하고 개인정보 제공에 동의합니다.

년      월      일

본  인 :                   (서명 또는 인)

대리인 :                   (서명 또는 인)

중림종합사회복지관장 귀하

[대상자 추천서]
발신기관				수신기관
기 관 명				기 관 명		중림종합사회복지관
담 당 자				담 당 자		김은영 사회복지사
연 락 처				연 락 처		02-362-3348
아동명				생년월일
주 소				연 락 처
보호구분	□일반수급 □조건부수급 □차상위 □법정저소득 □일반저소득 □기타
세대유형	□독거노인 □노인세대 □중장년 □한부모세대(모자/부자) □조손세대 □부모자녀세대 □소년소녀가장 □장애인세대 □기타( )
가족사항	성명	관계	생년월일		직업		비고(연락처)
추천사유
상기인을 ‘스위트패밀리’ 사업 참여자로 추천합니다. 2019년 월 일 중림종합사회복지관 귀중